Pre-admisión

Completa tu proceso de pre-admisión de forma rápida y segura.

Pre-admisión Hospitalaria

Completa la siguiente información para agilizar tu proceso de admisión y brindarte una mejor atención al llegar a Hospital Millenium.

1. Datos del Paciente

Nombre completo *

CURP *

Fecha de nacimiento *

Edad *

Sexo *

Domicilio (calle y número) *

Colonia / Fraccionamiento *

Código Postal *

Municipio / Delegación *

Estado *

Teléfono de casa (Opcional)

Celular *

Correo electrónico *

Lugar de nacimiento

Grupo y RH

Alergias

2. Datos del Acompañante / Contacto de Emergencia

Nombre completo *

Parentesco *

Teléfono / Celular *

3. Factores de Riesgo Socioeconómicos

Estado civil

¿Con quién vive? *

Personas a su cargo *

Situación laboral *

Cuidador principal *

Apoyo familiar

Valoración del cuidador *

Salud del cuidador *

4. Información Adicional

Religión, valores y creencias

¿Alguna creencia interfiere en su tratamiento? * ? Rechazo transfusiones de sangre, prácticas alimenticias, ayunos, etc.

¿Tienes necesidades específicas o barreras de aprendizaje? * ? Ejemplos:
• Sordera o hipoacusia
• Discapacidad visual
• Movilidad reducida
• Dificultades del habla
• Barreras de aprendizaje

Comentarios Adicionales (Opcional)

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